Залежно від розпорядника інформації вказується:

Виконавча дирекція Фонду соціального страхування України

вул. Боричів Тік, 28, м. Київ, 04070

ЗАПИТ

на отримання публічної інформації

Фізична особа

Юридична особа

Об’єднання громадян без статусу юридичної особи

(зазначається запитувачем під час оформлення запиту)

Відомості про запитувача інформації

Прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи (найменування юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи)

Місцезнаходження, місце проживання або адреса електронної пошти та номер контактного телефону

Вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується

або

загальний опис інформації, що запитується

Прошу надати відповідь у визначений законом строк. Відповідь на інформаційний запит прошу надіслати в письмовому вигляді:

Поштою

Факсом

Електронною поштою

(зазначається запитувачем під час оформлення запиту)

Електронна пошта

Факс

Поштою

Посада

Прізвище, ім’я та по батькові керівника (представника) запитувача

Дата запиту

Заповнюється працівником спеціального структурного підрозділу (відповідальною особою з питань запитів на інформацію)

Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, який прийняв запит

Час і дата